Inschrijven

Graag ontvangen wij nieuwe praktijkbezoekers.
Leest u aandachtig onze praktijkregels en neemt u onze actuele tarieven door, zodat u niet voor verrassingen komt te staan. U dient onderstaand formulier volledig in te vullen om u in te schrijven. Wij nemen dan contact met u op.

Inschrijven (onzichtbare) beugel

Burger Service Nummer (BSN) (*)	Gelieve in te vullen
Achternaam (*)	Gelieve in te vullen
Voorletters/voorvoegsel (*)	Gelieve in te vullen
Voornaam (*)	Gelieve in te vullen
Geslacht (*)	manvrouw Gelieve in te vullen
Geboortedatum (*)	Gelieve in te vullen
Adres (*)	Gelieve in te vullen
Postcode (*)	Gelieve in te vullen
Woonplaats (*)	Gelieve in te vullen
Telefoon privé (*)	Gelieve in te vullen
Telefoon werk	Invalid Input
Mobiel	Invalid Input
E-mailadres (*)	Gelieve in te vullen
Zijn er tandheelkundige problemen? (*)	Gelieve in te vullen
Zijn er medische bijzonderheden? (*)	Gelieve in te vullen
Weke mondzorgpraktijk verzorgt de algemene tandheelkunde bij u? (*)	Gelieve in te vullen
Hoe lang geleden was uw laatste periodieke controle? (*)	Gelieve in te vullen
Wat zijn uw wensen ten aanzien van het orthodontisch reguleren van uw gebit? Gaat uw voorkeur uit naar brackets ( blokjes/slotjes) of Invisalign ( onzichtbare beugel) (*)	Gelieve in te vullen
Heeft u geïnformeerd naar wat u verzekering vergoedt aan orthodontie en kunt daar alvast iets over aangeven (*)	Gelieve in te vullen
Captcha(*)	Invalid Input

Inschrijven

Openingstijden